本报讯（记者 贺丽华 通讯员 秦峰）近日，市民王先生来电咨询，称他参加了城乡居民医疗保险，今年2月因肠胃不适到人民医院就诊，后经医生诊断为急性肠炎，随即在医院住院。出院时，他刷卡结算费用，账单显示总金额为5873.2元，其中医保统筹报销2258.77元，这让他觉得有些不对劲，“这样算下来，医保报销比例还不到40%，可按规定城乡居民医保对住院的报销比例不应该是55%吗？为什么报销比例变少了？这究竟是怎么一回事？”
对于王先生的疑问，市医疗保障局的工作人员立即进行了查询，发现王先生参加了城乡居民医疗保险，按规定，在丹阳本地住院发生1000~10000元的费用，可报销比例确为55%。不过，在王先生住院费用总额5873.2元中，实际符合报销范围内的金额只有5106.85元，加上第一次住院的起付线为1000元，所以可报金额实为（5106.85-1000）×55%=2258.77元。“王先生直接将医保报销的金额与医疗总费用相除计算得出报销比例的算法是错误的，政策范围内的报销比例并不等于实际报销比例，基本医疗保险基金支付费用=（总费用-起付线费用-检查中的自付部分）×报销比例。”该工作人员解释道。
据介绍，参保人医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报销费用（医保政策范围内费用）和不可报销费用（医保政策范围外费用）。可报销费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用，而使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用是不能使用医保报销的。“我们通常所说的政策范围内的报销比例，是指医保可报销范围内的报销比例，而如起付线、医保三大目录内的个人自付部分等都是不能报销的。”该工作人员说。
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