门诊和住院可以享受哪些待遇？

在我市参加职工医疗保险后

门诊和住院可以享受哪些待遇？

本报讯（记者 贺丽华）近日，市民钱女士来电咨询，称她参加了城乡居民医疗保险，现想要转成职工医疗保险，不知办理后，她在医院普通门诊和住院分别可享受什么样的待遇？

对此，市医保局相关负责人表示，职工医保统筹报销采用“两段式”保障模式，即起付段、统筹基金和个人按比例共付段。其中，关于我市职工医保普通门诊待遇，费用实行年度累计报销。

年度内发生的合规门诊基本医疗费用，首先进入起付段（在职800元、退休500元），起付段内费用由个人账户或现金自付。超过起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付。其中，基层医疗机构统筹基金支付90%；二级医疗机构在职人员基金支付75%，退休人员基金支付80%；三级医疗机构在职人员基金支付60%，退休人员基金支付65%；其他医疗机构基金支付80%，个人支付部分由个人账户或现金自付。

需要提醒的是，职工医保统筹基金支付的参保人员年度普通门诊基本医疗费用限额为1万元。

而关于职工医保住院待遇，该负责人介绍，费用实行按次报销。

在职人员年度内首次住院起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元、400元；年度内第二次住院的，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除起付。需要注意的是，退休人员的起付标准为在职人员标准的50%。住院统筹基金报销比例为在职人员85%，退休人员90%。

此外，职工医保统筹基金支付的参保人员年度门诊特殊病和住院基本医疗费用限额合计为50万元（严重精神障碍、透析门特费用无年度费用限额）。

据介绍，职工医保门特病种包括恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病)，血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核8种。门特医疗费用直接进入自付段（与普通门诊的自付段共同累计），由个人自付；超过起付标准的费用，由统筹基金支付90%，个人自付10%。