给“救命钱”安上“保险锁”
我市打出“组合拳”织牢医保基金安全网
本报记者 丽萍 通讯员 史玉华
“每年这张职工医保卡的配药记录上都刷出了七八十种药品，且刷卡次数非常频繁，其中就奥美拉唑肠溶胶囊这一种药品来说，就算是一名严重胃病患者，天天吃药的用量也只能是50盒/年，而这张卡的购买记录是200盒/年，刷卡购药数据非常异常。”市医保中心稽查科工作人员告诉记者，在一次专项稽查中，他们发现了一张数据异常的医保卡信息后，立即将这张医保卡列入重点督查对象深入调查，通过翻看记录发现该卡从2015~2017年期间，每年用药消费总额均达到10万元左右，且刷卡购买的药品种类和频率严重超出正常值，故第一时间将此卡的参保人韦某移交公安机关进行调查。后经侦查，公安机关确定韦某有骗取医保基金的嫌疑，于2017年11月29日立案调查，同日抓捕韦某。2018年1月4日，韦某被我市检察院批捕……
医保基金是老百姓的“救命钱”，2017年，我市高度重视医保基金监管工作，在“收、支、管”三个环节上狠下功夫，力促医保基金应收尽收、合理使用，在增收、节支、堵漏上取得了明显成效。
在“收”上下功夫。通过五险捆绑征缴、宣传引导促缴、监察稽核督缴等举措，力促医保基金应收尽收。2017年，我市基本医保参保人数达79.7万人，其中职工医保20.5万人，增加1.8万人，医保基金盘子首次突破10亿元。
在“支”上下功夫。这一年，医保中心把“节支”作为全年重点工作来抓，形成了较为完善的内控审核制度。专门成立了待遇审核科，对大费用、外购药等费用进行专项审核。其中针对2万元以上的发票进行电话确认；对参保人员2012年~2016年发生的大额报销单进行全面复查，审核外购药费用1834.1万元，剔除不可报费用10.25万元；全年完成外伤事前核查5338人次，退回外伤住院费票据18份；完成护理院入驻人员评估80人，评估通过66人。在复查2016年~2017年发生的大额门诊费用中，发现“超常规用量开药，涉嫌贩卖药品”“冒名使用医保卡”“死亡参保人员继续用卡”“虚开外购处方”“发票骗取医保基金”等问题后，对费用调查中发现的违规、违法人员一一查处，情节严重的移交公安机关，保持打击骗保的高压态势。
在“管”上下功夫。这一年，医保中心与全市130家医保定点单位签订服务协议，且在医保协议中增加了医院和药店考核金制度，细化了违约处理，对医保药店限定了经营范围。加强对医疗保险定点医院的监管，中心稽查科常年巡查定点医院对协议的执行情况，通过现场核实相关资料和询问医务人员、病人，核查住院病历或门诊处方、医疗收费明细，通过严把住院患者身份关、病情关和“三大目录”执行关，坚决查处挂床住院、过度检查、过度治疗和违规用药等违规行为，杜绝“轻病住院”“小病大医”现象，确保了医保基金的安全。发现问题病历151份，涉及违规金额47.4万元，对违规的6家医疗机构负责人进行了约谈，要求医疗机构上缴违规款，整改住院挂床等违规现象；对协助他人冒名就诊造成基金损失的3名医生进行了约谈，其中1名医生被全市通报，对为参保人员骗取医保基金提供方便的医生根据相关规定进行了处理。加强对医疗保险定点药店的监管，巡查定点药店200家，针对药店以物换药、以药换药、处方药销售不规范、经营非医药物品及药师不在岗等违规情况，约谈整改10家，处理了3家违规定点药店，其中暂停刷卡1家、上缴违规款和违规金2家。
用“电子眼”代替“人眼”，稽核效率大为提高。为实现医保监管向智能化、精准化、高效率发展，这一年，中心推进智能监控系统的升级改造，完成智能监控二、三期开发，由事后监管向事前、事中全覆盖，实现对参保人员就诊行为与医护人员诊疗行为的双向监控，监督医生执业行为，防止过度医疗行为。用实实在在的行动为老百姓的“救命钱”安上“电子眼”，医保监管力度显著提升。
织牢安全网，切实提高医保基金抗风险能力。医保中心依法治医，依法监管，零容忍对待一切违规违法行为。近两年移交公安机关案件11件，检查院起诉8件，判决5件,追缴基金134.76万元。2017年立案两件，批捕1人,刑拘两人。“经过一系列专项整治，目前我市医保违规违法行为得到有效遏制，监管工作取得初步成效。”医保中心相关负责人表示，新的一年，医保中心将不忘初心，牢记使命，继续完善各项管理制度，保持监管高压态势，逐步实现基层医疗机构远程监控，加快建立部门间数据的互联互通，加强稽核力量，切实管好、守好老百姓的“救命钱”，当好医保基金的“守门人”。
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